La historia clínica electrónica (HCE), clave en el trabajo de los sanitarios
La asistencia sanitaria precisa ser ágil, segura, actualizada, acumulable, integrable y fiable. Estos requisitos exigen que la historia clínica, herramienta de trabajo genuina de los profesionales sanitarios en su relación con el paciente, pueda dar respuesta a estas necesidades.
El actual desarrollo de los sistemas de información hace preciso que esta historia clínica esté adaptada a las necesidades y a los retos que la sociedad de la información exige. La historia clínica en formato papel deja de ser totalmente valida, pues precisa una transformación para dar cumplida respuesta a las necesidades ya enunciadas.
Por ello, ha ido experimentado profundos cambios con la sucesiva incorporación de elementos que dan soporte a esta transformación. No se trata de un mero cambio de formato, es un cambio en toda la esencia de la historia clínica pero sin perder su objetivo fundamental.
Las distintas soluciones que se han aportado pasan por disponer de herramientas de lenguaje que normalicen los contenidos y homogenicen la información que permitan que las distintas máquinas interpreten y se puedan comunicar para ofrecer información en tiempo y forma.
La clasificación Internacional de Enfermedades (CIE): herramienta universal
Se han incorporado herramientas de codificación de lenguaje que facilitan un intercambio seguro de información. La codificación mediante el sistema de Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) se ha convertido en la herramienta universal para compartir información.
En este momento la versión que se utiliza es la CIE-10-ES, y es la herramienta de trabajo de los Técnicos en Documentación Sanitaria y Documentalistas para traducir el lenguaje médico, libre, a un lenguaje codificado y normalizado.
Así toda la información de los episodios asistenciales, tanto de ingreso hospitalario, actividad ambulatoria, urgencias y atención primaria, se traduce a un lenguaje codificado universal.
Facilitar el intercambio de información supone disponer de herramientas que permitan la interoperabilidad semántica. SNOMED (Standard Nomenclature for Medicine), por su características ha pasado a ser el más usado, ya que, a sus códigos característicos, se suman características semánticas y de lenguaje que facilitan la interconexión entre distintos sistemas.
También se precisan herramientas documentales como las ontologías que permiten sistematizar la organización de la información contenida en la HCE. Los criterios de calidad vienen marcados por las normas ISO que desarrollan criterios para ser compartidos en distintos escenarios supranacionales.
Los documentalistas sanitarios, técnicos en documentación sanitaria, son figuras esenciales para esta transformación puesto que, colaborando con expertos informáticos, pueden configurar un sistema de información adaptado a las necesidades asistenciales, adaptando la organización documental al nuevo formato.
En el Máster de Innovación en Salud Digital (ISD) de la Universidad Complutense de Madrid se mostrarán las grandes ventajas que ofrece la historia clínica electrónica y cómo puede verse mejorada su plena implantación como herramienta esencial en el ámbito de la salud digital.
Este artículo está escrito por Marta Rivas, profesora de Gestión Eficaz de la Información Científica Sanitaria en el Máster ISD y doctora de Ciencias de la Documentación.